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提問: 高血壓怎么用藥
●患者性別:男●患者年齡:67●詳細病情及咨詢目的:去年因高血壓患有腦梗塞,出院后血壓保持可以,7月份不知怎么發生抽搐現象,抽時嘴咬舌部一現象,到醫院后,診斷為癲癇,可時抽血化驗發現腎功、肝功指標過高或過低(肌肝、尿酸、蛋白2+)。目前,血壓偏高190/80、160/70總時不穩。●本次發病及持續的時間:血壓偏高半個月。●目前一般情況:血壓高●病史:30年高血壓●其它:現服用尼福達II、卡托普利一直降壓不好怎么辦?欣絡平行嗎?對腎有什么影響?
医师解答: 一、目的與原則 原發性高血壓目前尚元根治方法,但大規模臨床試驗證明,收縮壓下降10~20mmHg或舒張壓下降5~6mmHg,3~5年內腦卒中、心腦血管病死亡率與冠心病事件分別減少38%、20%與16%,心力衰竭減少50%以上,奠定了降壓治療的臨床地位。降壓治療在高?頰吣芑竦酶笠媧Γ繢夏甑ゴ渴賬跗諦愿哐埂⑻悄蠆『湍宰渲惺坊頰摺K淙喚笛怪瘟撇皇侵偽荊膊喚黿鍪嵌災ⅲ笛怪瘟頻淖鈧漳康氖羌跎俑哐夠頰咝摹⒛匝懿〉姆⑸屎退勞雎省?   高血壓患者發生心、腦血管并發癥往往與血壓高度有密切關系,因此降壓治療應該確立血壓控制目標值。另一方面,高血壓常常與其它心、腦血管病的危險因素合并存在,例如肥胖、高膽固醇血癥、糖尿病等,各種危險因素與高血壓協同加重心血管危險,為此,治療措施是綜合性的。 高血壓治療原則如下:   改善生活行為 適用于所有高血壓患者,包括使用降壓藥物治療的患者。①減輕體重:盡量將體重指數 控制在<25。體重降低對改善膜島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。②減少鈉鹽攝入:膳食中約80%鈉鹽來自烹調用鹽和各種腌制品,所以應減少烹調用鹽,每人每日食鹽量以不超過6g為宜。③補充鈣和鉀鹽:每人每日吃新鮮蔬菜400~500g,喝牛奶500ml,可以補充鉀1000mg和鈣400mg。④減少脂肪攝入:膳食中脂肪量應控制在總熱量25%以下。⑤限制飲酒:飲酒量每日不可超過相當于50g乙醇的量。⑥增加運動:運動有利于減輕體重和改善膜島素抵抗,提高心血管適應調節能力,穩定血壓水平。較好的運動方式是低或中等強度的等張運動,可根據年齡及身體狀況選擇慢跑或步行,一般每周3~5次,每次30~60分鐘。   (二)降壓藥治療對象 高血壓2級或以上患者,高血壓合并糖尿病,或者已經有心、腦、腎靶器官損害和并發癥患者;凡血壓持續升高6個月以上,改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制者。從心血管危險分層的角度,高危和極高?頰弒匭朧褂媒笛掛┪鍇炕瘟啤?   (三)血壓控制目標值 原則上應將血壓降到患者能最大耐受的水平,目前一般主張血壓控制目標值至少<140/90mmHg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者,血壓控制目標值<130/80mmHg。根據臨床試驗已獲得的證據,老年收縮期性高血壓的降壓目標水平,收縮壓(SBP)140~150mmHg;舒張壓<90mmHg但不低于65~70mmHg,舒張壓降得過低可能抵銷收縮壓下降得到的益處。 Top 二、降壓藥物治療 (一)降壓藥物種類 目前常用降壓藥物可歸納為五大類,即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑 和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑,詳見下表。 常用降壓藥物名稱、劑量及用法 藥物分類 藥物名稱 劑量 用法(每日) 利尿藥 氫氯噻嗪 12.5mg 1~2次 氯噻酮 25~50mg 1次 螺內酯 20~40mg 1~2次 氨苯蝶啶 50mg 1~2次 阿米洛利 5~10mg 1次 呋塞米 20~40mg 1~2次 吲達帕胺 1.25~2.5mg 1次 β受體阻滯劑 普萘洛爾 10~20mg 2~3次 美托洛爾 25~50mg 2次 阿替洛爾 50~100mg 1次 倍他洛爾 10~20mg 1次 比索洛爾 5~10mg 1次 卡維洛爾 12.5~25mg 1~2次 拉貝洛爾 100mg 2~3次 鈣通道阻滯劑 硝苯地平 5~10mg 3次 硝苯地平控釋劑 30~60mg 1次 尼卡地平 40mg 2次 尼群地平 10mg 2次 非洛地平緩釋劑 5~10mg 1次 氨氯地平 5~10mg 1次 拉西地平 4~6mg 1次 樂卡地平 10~20mg 1次 維拉帕米緩釋劑 240mg 1次 地爾硫桌緩釋劑 90~180mg 1次 血管緊張素轉換酶抑制劑 卡托普利 12.5~50mg 2~3次 依那普利 10~20mg 2次 貝那普利 10~20mg 1次 賴諾普利 10~20mg 1次 雷米普利 2.5~10mg 1次 福辛普利 10~20mg 1次 西拉普利 2.5~5mg 1次 培哚普利 4~8mg 1次 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 氯沙坦 50~100mg 1次 纈沙坦 80~160mg 1次 依貝沙坦 150~300mg 1次 替米沙坦 40~80mg 1次 坎地沙坦 8~16mg 1次 Top (二)降壓藥物作用特點 1.利尿藥 有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。各種利尿劑的降壓療效相仿,噻嗪類使用最多,常用的有氫氯噻嗪和氯噻酮。降壓作用主要通過排鈉,減少細胞外容量,降低外周血管阻力。減壓起效較平穩、緩慢,持續時間相對較長,作用持久,服藥2~3周后達高峰。適用于輕、中度高血壓,在鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強降壓效應。利尿劑能增強其它降壓藥的療效。利尿劑的主要不利作用是低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝,往往發生在大劑量時,因此現在推薦使用小劑量,以氫氯噻嗪為例,每天劑量不超過25mg。不良反應主要是乏力、尿量增多。痛風患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀,不宜與ACEI合用,腎功能不全者禁用。袢利尿劑主要用于腎功能不全時。 2.β受體阻滯劑 有選擇性(β1)、非選擇性(β1與β2)和兼有α受體阻滯三類。常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維洛爾、拉貝洛爾。降壓作用可能通過抑制中樞和周圍的RAAS,以及血流動力學自動調節機制。降壓起效較迅速、強力,持續時間各種β受體阻滯劑有差異。適用于各種不同嚴重程度高血壓,尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者,對老年人高血壓療效相對較差。各種β受體阻滯劑的藥理學和藥代動力學情況相差較大,臨床上治療高血壓宜使用選擇性。β1受體阻滯劑或者兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑,使用能有效減慢心率的相對較高劑量。β受體阻滯劑不僅降低靜息血壓,而且能抑制體力應激和運動狀態下血壓急劇升高。β受體阻滯劑治療的主要障礙是心動過緩和一些影響生活質量的不良反應,較高劑量β受體阻滯劑治療時突然停藥可導致撤藥綜合征。雖然糖尿病不是使用β受體阻滯劑的禁忌征,但它增加膜島素抵抗,還可能掩蓋和延長降糖治療過程中的低血糖癥,使用時應加以注意,如果必須使用,應使用高度選擇性β受體阻滯劑。不良反應主要有心動過緩、乏力、四肢發冷。β受體阻滯劑對心肌收縮力、房室傳導及竇性心律均有抑制,加重氣道阻力,急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病禁用。 3.改通道阻滯劑 又稱鈣拮抗劑,根據藥物核心分子結構和作用于L型鈣通道不同的亞單位,鈣拮抗劑分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類,前者以硝苯地平為代表,后者有維拉帕米和地爾硫O藥物作用持續時間,鈣拮抗劑又可分為短效和長效。長效鈣拮抗劑包括長半衰期藥物,例如氨氯地平;脂溶性膜控型藥物,例如拉西地平和樂卡地平;緩釋或控釋制劑;例如非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片。降壓作用主要通過阻滯細胞外鈣離子經電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內,減弱興奮收縮耦聯,降低阻力血管的收縮反應性。鈣拮抗劑還能減輕血管緊張素Ⅱ和αl腎上腺素能受體的縮血管效應,減少腎小管鈉重吸收。鈣拮抗劑降壓起效迅速而強力,降壓療效和降壓幅度相對較強,短期治療一般能降低血壓10%~15%,劑量與療效呈正相關關系,療效的個體差異性較小,與其它類型降壓藥物聯合治療能明顯增強降壓作用。除心力衰竭外鈣拮抗劑較少有治療禁忌證,對血脂、血糖等代謝無明顯影響,長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。相對于其他種類降壓藥物,鈣拮抗劑還具有以下優勢:在老年患者有較好的降壓療效;高鈉攝入不影響降壓療效;非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用;在嗜酒的患者也有顯著降壓作用;可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者;長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化作用。主要缺點是開始治療階段有反射性交感活性增強,尤其使用短效制劑。引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性,不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用。 4.血管緊張素轉換酶抑制劑 根據化學結構分為O基、羧基和磷?唷3S玫撓鋅ㄍ釁綻⒁濫瞧綻⒈茨瞧綻⒗蹬燈綻⑽骼綻⑴噙崞綻⒗酌灼綻透P療綻=笛棺饔彌饕ü種浦芪Ш妥櫓腁CE,使血管緊張素Ⅱ生成減少,同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢,逐漸增強,在3~4周時達最大作用,限制鈉鹽攝入或聯合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。ACE抑制劑具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用,在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效,特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應主要是刺激性干咳和血管性水腫,干咳發生率約10%~20%,可能與體內緩激肽增多有關,停用后可消失。高血鉀癥、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用。血肌酐超過3mg患者使用時需謹慎。 5.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 常用的有氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。降壓作用主要通過阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1,更充分有效地阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與組織重構作用。近年來,注意到阻滯ATl負反饋引起的血管緊張素Ⅱ增加,可激活另一受體亞型AT2,能進一步拮抗ATI的生物學效應。降壓作用起效緩慢,但持久而平穩,一般在6~8周時才達最大作用,作用持續時間能達到24小時以上。低鹽飲食或與利尿劑聯合使用能明顯增強療效。多數ARB隨劑量增大降壓作用增強,治療劑量窗較寬。最大的特點是直接與藥物有關的不良反應很少,不引起刺激性干咳,持續治療的依從性高。ARB在治療對象和禁忌證方面與ACEI相同,不僅是ACEI不良反應的替換藥,更具有自身療效特點。 除了上述五大類主要的降壓藥物外,在降壓藥發展歷史中還有一些藥物,包括交感神經抑制劑,例如利血平 、可樂定 ;直接血管擴張劑,例如肼屈嗪(hydrazine);α1受體阻滯劑,例如哌唑嗪 、特拉唑嗪 、多沙唑嗪(doxazosin),曾多年用于臨床并有一定的降壓療效,但因副作用較多,目前不主張單獨使用,但是在復方制劑或聯合治療時還仍在使用。 Top 降壓治療方案 大多數無并發癥或合并癥患者可以單獨或者聯合使用唑嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI和ARB,治療應從小劑量開始,逐步遞增劑量。臨床實際使用時,患者心血管危險因素狀況、靶器官損害、并發癥、合并癥、降壓療效、不良反應以及藥物費用等,都可能影響降壓藥的具體選擇。現在認為,2級高血壓(≥160/100mmHg)患者在開始時就可以采用兩種降壓藥物聯合治療,處方聯合或者固定劑量聯合,有利于血壓在相對較短時期內達到目標值。   聯合治療應采用不同降壓機制的藥物。比較合理的兩種降壓藥聯合治療方案是:利尿劑與β受體阻滯劑;利尿劑與ACEI或ARB;二氫吡啶類鈣拮抗劑與β受體阻滯劑;鈣拮抗劑與ACEI或ARB。三種降壓藥合理的聯合治療方案除有禁忌證外必須包含利尿劑。采用合理的治療方案和良好的治療依從,一般可使患者在治療后3~6個月內達到血壓控制目標值。對于有并發癥或合并癥患者,降壓藥和治療方案選擇應該個體化,具體內容見下文。   因為降壓治療的益處是通過長期控制血壓達到的,所以高血壓患者需要長期降壓治療,尤其是高危和極高?頰摺T諉扛齷頰呷妨⒂行е瘟品槳覆⒒竦醚箍刂坪螅雜絳瘟疲灰嬉饌V怪瘟蘋蚱搗備謀渲瘟品槳福7笛掛┖蠖嗍頰咴詘肽昴謨只馗吹皆吹母哐顧劍饈侵瘟剖欠裼諧尚У墓丶≡諮蠱轎瓤刂?~2年后,可以根據需要逐漸減少降壓藥品種與劑量。由于高血壓治療的長期性,患者的治療依從性十分重要。采取以下措施可以提高患者治療依從性:醫師與患者之間保持經常性的良好溝通;讓患者和家屬參與制定治療計劃;鼓勵患者家中自測血壓。 Top 三、有并發癥和合并癥的降壓治療 腦血管病 在已發生過腦卒中的患者,降壓治療的目的是減少再次發生腦卒中。高血壓合并腦血管病患者不能耐受血壓下降過快或過大,壓力感受器敏感性減退,容易發生體位性低血壓,因此降壓過程應該緩慢、平穩,最好不減少腦血流量。可選擇ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑。注意從單種藥物小劑量開始,再緩慢遞增劑量或聯合治療。 冠心病 高血壓合并穩定性心絞痛的降壓治療,應選擇β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑;發生過心肌梗死患者應選擇ACEI和β受體阻滯劑,預防心室重構。盡可能選用長效制劑,減少血壓波動,控制24小時血壓,尤其清晨血壓。 心力衰竭 高血壓合并無癥狀左心室功能不全的降壓治療,應選擇ACEI和β受體阻滯劑,注意從小劑量開始;在有心力衰竭癥狀的患者,應采用ACEI和ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯合治療。 慢性腎功能衰竭 終末期腎臟病時常有高血壓,兩者病情呈惡性循環。降壓治療的目的主要是延緩腎功能惡化,預防心、腦血管病發生。應該實施積極降壓治療策略,通常需要3種或3種以上降壓藥方能達到目標水平。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化,但要注意在低血容量或病情晚期 可能反而使腎功能惡化。血液透析患者仍需降壓治療。 糖尿病 糖尿病與高血壓常常合并存在,并發腎臟損害時高血壓患病率達70%~80%。1型糖尿病在出現蛋白尿或腎功能減退前通常血壓正常,高血壓是腎病的一種表現;2型糖尿病往往較早就與高血壓并存。高血壓患者約10%有糖尿病和糖耐量異常。多數糖尿病合并高血壓患者往往同時有肥胖、血脂代謝紊亂和較嚴重的靶器官損害,屬于心血管危險的高危人群,約80%患者死于心、腦血管病。應該實施積極降壓治療策略,為了達到目標水平,通常在改善生活行為基礎上需要2種以上降壓藥物聯合治療。ARB或ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展,改善血糖控制。 Top 四、頑固性高血壓治療 約10%高血壓患者,盡管使用了三種以上合適劑量降壓藥聯合治療,血壓仍未能達到目標水平,稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。對頑固性高血壓的處理,首先要尋找原因,然后針對具體原因進行治療,常見有以下一些原因。 血壓測量錯誤 袖帶大小不合適,上臂圍粗大者使用了普通袖帶;袖帶置于有彈性阻力的衣服 外面;放氣速度過快;聽診器置于袖帶內,在聽診器上向下用力較大。有些是間接測量血壓方法引起的假性頑固。假性高血壓可發生在廣泛動脈粥樣硬化和鈣化的老年人,測量肱動脈血壓時需要比動脈腔更高的袖帶壓力方能阻斷血流,因此血壓表上顯示的血壓數值高于實際動脈腔內的壓力。在以下情況時應懷疑假性高血壓:血壓明顯升高而無靶器官損害;降壓治療后在無過多血壓下降時產生明顯的頭暈、乏力等低血壓癥狀;肱動脈處有鈣化證據;肱動脈血壓高于下肢動脈血壓;重度單純性收縮期高血壓。 降壓治療方案不合理 采用不合理的聯合治療不能顯著增強降壓效應;采用了對某些患者有明顯不良反應的降壓藥,導致無法增加劑量提高療效和不依從治療;在三種降壓藥的聯合治療方案中無利尿劑。 藥物干擾降壓作用 同時服用干擾降壓作用的藥物是血壓難以控制的一個較隱蔽的原因。非類固醇性抗炎藥 引起水鈉潴留,增強對升壓激素的血管收縮反應,能抵消除鈣拮抗劑外各種降壓藥的作用。擬交感胺類藥物具有激動α腎上腺素能活性作用,例如某些滴鼻液、抑制食欲的減肥藥,長期使用可升高血壓或干擾降壓作用。三環類抗抑郁制劑阻止交感神經末梢攝取利血平、可樂定等降壓藥。用于器官移植抗自身免疫的藥物環孢素 刺激內皮質釋放,增加腎血管阻力,減少水鈉排泄。治療晚期腎臟疾病貧血的重組人紅細胞生成素能直接作用于血管,升高周圍血管阻力。口服避孕藥和糖皮質激素也拮抗降壓藥的作用。 容量超負荷 飲食鈉攝入過多抵消降壓藥作用。肥胖、糖尿病、腎臟損害和慢性腎功能不全時通常有容量超負荷。對采用未包括利尿劑的聯合治療,血壓未能控制的患者中,可以采用短期強化利尿治療試驗來判斷或聯合服用長時間的噻嗪類利尿劑和短作用的袢類利尿劑觀察治療效應。 胰島素抵抗 胰島素抵抗是肥胖和糖尿病患者發生頑固性高血壓的主要原因。在降壓藥治療基礎上聯合使用胰島素增敏劑,可以明顯改善血壓控制。肥胖者減輕體重5kg就能顯著降低血壓或減少使所用的降壓藥數量。 繼發性高血壓 其中腎動脈狹窄和原發性醛固酮增多癥是最常見的原因,尤其在老年患者。約1/3原發性醛固酮增多癥患者表現為頑固性高血壓,而且有些患者無低血鉀癥。在老年高血壓患者中隱性甲狀腺功能減退者不少見。   另外,阻塞性睡眠呼吸暫停、過多飲酒和重度吸煙也是造成頑固性高血壓的原因。頑固性高血壓的處理應該建立在上述可能原因評估的基礎上,大多數患者可以找到原因并加以糾正。如果依然不能控制血壓,應該進一步進行血流動力學和神經激素檢查。如果所有的方法均不能奏效,宜短時期停止藥物治療,嚴密監測血壓,掌握其動態變化,然后重新開始新的治療方案,可能有助于打斷血壓升高的惡性循環。

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